Артериалната хипертония и диабетът са основните заболявания, които водят до хронично увреждане на бъбреците
Проф. Възелов, кои са ежедневните неща, които човек прави и уврежда бъбреците си? При какви условия бъбречната дейност намалява и се стига до увреждания?
Бъбреците са основен чифтен орган в човешкото тяло и изпълняват множество жизненоважни функции. Вследствие на различни заболявания тяхната функция се затруднява и се развива хронично бъбречно заболяване (ХБЗ). Последното има няколко стадия, като в най-напредналият (според класацията пети стадий) се налага да се приложи бъбречнозаместващо лечение каквото се явяват диализата (хемо и перитонеална) или бъбречната трансплантация. В напредналите стадии на ХБЗ се отчита и значително завишена сърдечно-съдова смъртност – тоест увредения бъбрек предизвиква промени в сърцето и това води до фаталния изход. Връзката между нарушенията в двата органа, които взаимно потенцират неблагоприятния си ефект е известна от приблизително 30 години като кардио-ренален (сърдечно-бъбречен) синдром.
Колкото и здравословно човек да живее, с годините бъбречната функция намалява, както и работоспособността на много други органи в тялото. Това е невъзвратим фактор. Човек над 40 години, без сериозни бъбречни заболявания губи по около 1 % от бъбречната си функция на година. Това означава, че до 140 годишна възраст следва да изгуби цялата си бъбречна дейност в случай, че няма други придружаващи заболявания и проблеми. Колкото и здравословно да живеем не може да елиминираме този процес. Какво бихме могли да направим в здраве и при болест е друг въпрос.
Много хора спазват различни диети и често изпадат в крайности. Как влияе например приемът на огромно количество белтъчини на бъбреците или здравословното, според някои теории гладуване?
Медицината не спада към точните науки и не може да се похвали с абсолютно общовалидни правила. Тя разчита на публикувани проучвания, които показват какво се случва с организма при различни болестни състояния и тяхното лечение включително и с диета. Мнение по даден въпрос, какъвто ми задавате става на база на големи анализи, обзори, медицински консенсуси и в годините понякога търпи промени. В базата данни Cochrane, например се анализират хиляди съобщения и проучвания свързани с въпроса ви, но няма общовалидно заключение за това как влияят на бъбреците различните диетични режими. В диализен център „Ел Масри“ ние запознаваме пациентите с изискванията за прием на храни към който трябва да се придържат в съответствие със съвременните препоръки, Това за мен е тема на която съм посветил значително време като се има предвид, че точно белтъчния прием при диализно болни беше темата на моята докторска дисертация преди повече от 25 години.
За белтъчен прием за денонощие при здрав човек нормата според СЗО (Световна Здравна Организация) се счита че е 0.8 г./кг. идеална телесна маса (ИТМ). Идеална телесна маса е идеалното тегло за дадения индивид отчетено по стандарти, които включват пол, възраст, телосложение. Това уточнение е важно като се има предвид, че процентът на хората със затлъстяване (наднормено тегло)значително нараства и ако се използва реалното тегло на индивида може да се окаже че белтъчният прием би бил доста завишен. Например, дневният прием на около 55 гр белтък е достатъчен за мъж с тегло 70 кг и височина 170 см.
При определени диети, които наричаме хиперпротеинни отчитаме хронично увеличаване на дневния прием на белтъци надвишаващи 2 г./кг. ИТМ. Какво става когат надвишиш белтъчната норма с по-големи количества храна или изкуствено с протеинови добавки? Тъй като основна характеристика на белтъчините е фосфатното им съдържание, то автоматично тяхното ниво също се завишава. С много високо фосфатно съдържание са млечните храни, дълго зрели сирена, кашкавали и др. Фосфатите основно се елиминират от организма чрез урината, т.е. благодарение на бъбречната функция. Ако настъпи влошаване в нея то води до увеличение на фосфатите в кръвните проби и намаление на калция.
Какво представлява хиперфосфатемията?
Хиперфосфатемия е повишеното ниво на фосфатите над горната граница на нормата в кръвта. Тя е често срещано отклонение при ХБЗ в различните стадии и особено застрашаваща диализноболните, което е доказано в голям брой проучвания. Същевременно трябва да се отбележи, че в редица наблюдения се установява, че високите фосфатни нива се свързват с повишена смъртност и при нормален контингтент от здрави хора, а не само при тези на диализа. Общото количество фосфати в организма на човек е между 600 и 900 гр. като предимно изгражда костната тъкан заедно с друг разпространен елемент - калцият.
При пациенти с ХБЗ в преддиализен стадий храните с високо съдържание на белтък и фосфати трябва да се ограничат като по този начин се подпомогне и очистването им от бъбреците, които вече са с намалена функция. Пациентите, които са започнали диализно лечение обаче трябва да спазват хранителен режим при който приемът на белтък е дори завишен в сравнение с този при здрави и да достигне до 1.2 г/кг ИТМ. Изискванията да се приемат храни с високо съдържание на белтък водят и до по-голям внос на фосфати. За извеждането им от организма основно се разчита на хемодиализната процедура, при която те се отстраняват от кръвта на пациента подобно на други токсини както и на задържани течности.
В диализен център „Ел Масри“ разполагаме с модерна апаратура, като използваме и метода на хемодиафилтрацията (ХДФ), който позволява да се постигат много по-добри резултати при очистването на кръвта от фосфати. Засега малко диализни центрове в България са въвели хемодиафилтрацията, тъй като независимо че осигурява по-ефективно лечение, този метод е свързан с по-високи разходи за апаратура и консумативи за този който го предлага а здравното осигуряване заплаща еднаква цена за ХДФ и стандартната хемодиализа. При условие, че и с диализните методи не може да се постигне нормализиране на фосфатното ниво, в лечението се включва и прием на няколко вида фосфатсвързващи медикаменти чиято роля е да се свържат с фосфатите от храната при преминаването им през храносмилателната система и те да не могат да се усвоят и попаднат в кръвообращението,
Какви са функциите на бъбрека?
Бъбрекът изпълнява редица важни функции. Най-често споменаваната е извеждането от организма на субстанциите които се получават при метаболизма на храните и лекарствата чрез формирането на урината. По този начин се осъществява и баланса на течностите в тялото не само като количество, но и като състав за да се подържа нормалното равновесие между киселинни и алкални субстанции. Бъбрекът има и важни ендокринни функции. Чрез производството на хормона ренин е отговорен за регулиране на кръвното налягане, участва в съзряването на еритроцитите чрез хормона еритропоетин и е отговорен за нормалния метаболизъм в костите като участва в хидроксилирането на витамин Д и превръщането му в активен метаболит. Бъбрекът има значителен компенсаторен капацитет по отношение на подържането на тези функции при заболяване и за съжаление започва да алармира много късно при появата на сериозни проблеми.
При какви симптоми е възможно да се усъмним, че имаме проблем с бъбреците и трябва да се обърнем към специалист?
Най-честа изява има бъбречнокаменната болест (БКБ), която е много разпространена и обичайно се представя под формата на постоянни тъпи болки в поясната област или остри такива с характер на бъбречна криза. Често наличието на БКБ провокира и бъбречни инфекции протичащи с общи белези на възпалително заболяване – по-често уриниране, повишена температура, отпадналост, общоувредено състояние.
За съжаление сериозни бъбречни заболявания като хипертонична нефросклероза, диабетна нефропатия, хронични пиело- и гломерулонефрити протичат с минимална или без никаква симптоматика. Това е причината в не много малък процент от случаите пациенти с ХБЗ в терминален пети стадий да попадат в спешни отделения и да се налага в рамките на часове да започне лечението им с диализни методи.
Нощното уриниране е един от най-честите признаци, че имаме проблем с бъбреците. Пациентите засегнати от хронично бъбречно заболяване уринират по-често нощно време, тъй като в легнало положение бъбрекът е по-добре кръвоснабден, което допринася за по-ефективната му работа доколкото са останали компенсаторни възможности. Оплаквания от нощно уриниране има и при мъжете с доброкачествена хиперплазия на простатата, която също води в напредналите си стадии до увреждане на бъбречната функция. Често използвани в практиката и евтини лабораторни изследвания, които могат да насочат вниманието към отклонение от нормалната бъбречна функция са изследвания на креатинин, урея, пикочна киселина в кръвна проба и наличието на повишено количество белтък в изследване на урина.
Каква е връзката с намалената бъбречна функция и ниските нива на калций в организма?
Както вече беше казано намалението на бъбречната функция предизвиква задръжка на фосфати и тяхното ниво се покачва. Едновременно с това намалява нивото на калция (хипокалциемия)в кръвта, тъй като съществува баланс между двата елемента. Това дава сигнал на едни малки с големината на лещено зърно обикновено 4 жлези, които се намират до щитовидната жлеза известни като паращитовидни жлези. Те участват в подържането на калциево-фосфорния баланс като излъчват хормон наречен паратироиден хормон (ПТХ). Последният предизвиква освобождаване на калций от разграждане на костното вещество и повишава нивото му като същевременно понижава нивото на фосфатите чрез намаляване на резорбцията им. Независимо от описаните благоприятни въздействия на този хормон, свръхпроизводството му е неблагоприятно и високите ПТХ нива имат токсично действие. Затова в нефрологията се използват лекарства, които подтискат свърхобразуването му. В диализен център „Ел Масри“ имаме пациенти, при които въпреки дългогодишното диализно лечение нивата на този хормон се контролират добре благодарение на качествената хемодиализна и ХДФ процедура и където е необходимо с лекарствена терапия,
Кои заболявания увреждат допълнително бъбреците?
Основните причини за увеличението на хроничните бъбречни заболявания и достигането до терминален стадий при което се налага използването на бъбречнозаместващи методи са две. На първо място бъбреците се засягат най-често от високото кръвно налягане което предизвиква намаляването им по размери и загуба на функция. Това е така наречената хипертонична нефросклероза, която е много разпространена защото средно над 35 % от хората са с наднормено повишено кръвно налягане, а в по-високите възрастови групи този процент нараства над 2/3 от този контингент. Второто заболяване, което влияе негативно на бъбречната функция е захарният диабет, който също се проявява по-често в зряла и напреднала възраст. Това са двете основни заболявания, които водят до нарушения на бъбречната функция,
Към тях се прибавят и редица заболявания от имунен характер, които в различен процент в зависимост от болестната единица предизвикват бъбречна недостатъчност. Съществуват и наследствени заболявания като различните видове бъбречна поликистоза.
Какво могат да предприемат хора с високо кръвно налягане или захарен диабет, за да не увредят допълнително и бъбреците си?
Това, което се очаква от такива пациенти е да следят кръвното си налягане, да спрат цигарите, да намалят или спрат алкохола и приема на богати на мазнини храни. Хора с такива здравословни проблеми трябва да следят нивата на кръвната си захар, да спазват препоръчаният им хранителен режим, да следят нивата на пикочната киселина. Да приемат предписаните им медикаменти редовно по схема. В последните години се предлага голямо разнообразие от антихипертензивни (понижаващи артериалното налягане) лекарства като от тях две големи групи медикаменти, не само че регулират кръвното, но и едновременно с това щадят бъбреците. В последното десетилетие се използват и група медикаменти, които понижават нивата на кръвната захар и същевременно предпазват сърцето и бъбрека от развитието на сърдечна/бъбречна недостатъчност или повлияват благоприятно наличната такава.
